用于系统评估不同自然疗法效果的专业工具
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| 姓名/用户代号 | |
| 年龄 | |
| 主要评估症状开始时间 |
| 评估开始日期 | ______年 ____月 ____日 |
| 评估结束日期 | ______年 ____月 ____日 |
| 覆盖周期数 | ______ 个完整月经周期 |
您希望通过本次评估和尝试的自然疗法达到什么具体效果?
例如:痛经强度降低50%,减少使用止痛药,情绪更稳定等
请记录您在本次评估周期内尝试的所有自然疗法。您可以尝试多种疗法并同时追踪其效果。
| # | 疗法名称/描述 | 类型 | 执行频率 | 每次持续时长 | 开始日期 | 结束日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 示例 | 每天30分钟快走 | 运动 | 每天 | 30分钟 | 2024-01-01 | 2024-01-31 |
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请在评估周期内,每天或在症状出现时进行记录。使用 0-10 分评估强度和水平。
| 日期 | 月经周期阶段 | 主要症状强度(0-10) | 症状持续时间 | 情绪水平 | 精力水平 | 当天所用疗法 | 效果即时感受 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 示例 01-15 |
经期第2天 | 痛经:7 腹胀:5 疲劳:6 |
4小时 | 4 | 3 | 疗法1,3 热敷30分钟 |
疼痛稍有缓解 腹胀无变化 情绪好转 |
在完成本次评估周期后,请回顾您的记录,并进行总结评估。
| 症状发生频率变化 |
☐ 明显减少 ☐ 略有减少 ☐ 无变化 ☐ 略有增加 ☐ 明显增加 |
| 症状强度变化 |
☐ 明显降低 ☐ 略有降低 ☐ 无变化 ☐ 略有增加 ☐ 明显增加 |
| 症状持续时间变化 |
☐ 明显缩短 ☐ 略有缩短 ☐ 无变化 ☐ 略有延长 ☐ 明显延长 |
| 整体有效性评分 | ________ / 10 分 (0=完全无效,10=非常有效) |
| 最有帮助的疗法 | |
| 不适或副作用 |
本评估表是帮助您自我观察和评估的工具,不能替代专业医疗诊断。